Świeży uraz stawu: co robić w pierwszych godzinach

W skrócie

• W pierwszych godzinach po skręceniu działaj według protokołu POLICE: ochrona, wczesne kontrolowane obciążanie, lód, ucisk, uniesienie kończyny.
• Zapomnij o wielotygodniowym unieruchomieniu. Przy typowym skręceniu stawu skokowego szybszy powrót daje wczesny, dozowany ruch niż długi bezruch w gipsie.
• Reguły Ottawy pomagają zdecydować, czy po urazie kostki lub stopy potrzebne jest RTG. Nie każdy uraz wymaga zdjęcia.
• Fizjoterapeuta może zacząć pracę już w pierwszych dniach: ocenić uszkodzenie, zmniejszyć obrzęk i zaplanować bezpieczne obciążanie.

„Wielu pacjentów zwleka z wizytą po skręceniu, bo obawiają się, że dotknięcie spuchniętej kostki będzie bolało. Rozumiem tę obawę i zawsze najpierw tłumaczę, co i po co będę robić. Im wcześniej się widzimy, tym więcej możemy zdziałać: delikatny drenaż zmniejsza obrzęk, a dokładne badanie pozwala uniknąć niepotrzebnego unieruchomienia i szybciej wrócić do sprawności."

Skręcenie stawu skokowego to jeden z najczęstszych urazów, jakie zdarzają się na chodniku, na korcie czy przy zeskoku na boisku. Wystarczy źle oceniony krawężnik albo lądowanie na podwiniętej stopie. Obok niego często idą urazy nadgarstka i drobnych stawów palców.

Co czuje pacjent zaraz po urazie? Zwykle ostry ból, szybko narastający obrzęk i uczucie ciepła wokół stawu. Kostka potrafi zmienić kolor na sino-fioletowy w ciągu kilku godzin. To reakcja tkanek na uszkodzenie więzadeł i drobnych naczyń, a nie powód do paniki. Ważne jest to, co zrobisz w kolejnych godzinach.

Co robić w pierwszych godzinach po urazie? Protokół POLICE

Dawniej uczono zasady RICE (odpoczynek, lód, ucisk, uniesienie). Dziś specjaliści posługują się protokołem POLICE, który zamienia bezwzględny odpoczynek na ochronę i optymalne obciążanie. Zmiana jest istotna, bo długi bezruch nie pomaga tkankom tak, jak sądzono.

• P (Protection, ochrona): chroń staw przed dalszym urazem w pierwszej, najbardziej bolesnej fazie. Ogranicz ruchy, które nasilają ból, w razie potrzeby użyj ortezy lub kul.
• OL (Optimal Loading, optymalne obciążanie): wprowadzaj ruch i obciążanie tak szybko, jak pozwala ból. Kontrolowane obciążanie wspiera gojenie lepiej niż wielotygodniowe unieruchomienie (Bleakley i wsp., 2012).
• I (Ice, lód): schładzaj okolicę stawu przez pierwsze doby, zwykle około 20 minut co 2–3 godziny, zawsze przez warstwę materiału, nigdy lodem wprost na skórę (American Family Physician, 2001).
• C (Compression, ucisk): załóż elastyczny bandaż, żeby ograniczyć narastanie obrzęku. Ma być stabilnie, ale nie tak ciasno, by drętwiały palce (American Family Physician, 2001).
• E (Elevation, uniesienie): trzymaj kończynę uniesioną powyżej poziomu serca. To ułatwia odpływ krwi i chłonki i zmniejsza obrzęk (American Family Physician, 2001).

Jedna uwaga o lodzie. Chłodzenie zmniejsza ból i dyskomfort, ale nie ma jednego, idealnego schematu jego stosowania, a najlepsze efekty daje połączenie schładzania z wczesnym ruchem (Bleakley i wsp., 2004). Traktuj lód jako wsparcie, nie jako całą terapię.

Kiedy jechać na RTG po skręceniu kostki?

Nie każdy uraz kostki oznacza złamanie i nie każdy wymaga zdjęcia rentgenowskiego. Lekarze i fizjoterapeuci posługują się tu Regułami Ottawy, zestawem prostych kryteriów, który z dużą czułością wskazuje, kiedy RTG jest potrzebne, a kiedy można go bezpiecznie uniknąć.

Zgłoś się pilnie do lekarza lub na SOR, jeśli po urazie:

• nie jesteś w stanie obciążyć nogi i zrobić kilku kroków,
• odczuwasz silny, punktowy ból na kostce (na kości) lub na śródstopiu,
• staw jest wyraźnie zniekształcony albo ustawiony nienaturalnie,
• pojawia się drętwienie, zblednięcie lub oziębienie stopy poniżej urazu.

Reguły Ottawy pozwalają ograniczyć liczbę zbędnych prześwietleń o mniej więcej jedną trzecią, bez przeoczenia istotnych złamań (BMJ, 2003). Jeśli masz wątpliwości, załóż ucisk, unieś kończynę i skonsultuj się z profesjonalistą.

Po co iść do fizjoterapeuty tuż po urazie?

Fizjoterapeuta ocenia, które struktury ucierpiały: więzadła (najczęściej boczne w stawie skokowym), torebkę stawową, a czasem chrząstkę. Bada zakres ruchu, stabilność i miejsca bolesności, i na tej podstawie decyduje, czy potrzebna jest dalsza diagnostyka obrazowa.

Więzadłowe skręcenia stawu skokowego dzieli się zwykle na trzy stopnie: I to naciągnięcie, II to częściowe naderwanie, III to całkowite zerwanie (American Family Physician, 2001). Od stopnia zależy plan i tempo powrotu do aktywności.

Druga korzyść z wczesnej wizyty to praca z obrzękiem i ruchem. Zamiast czekać, aż „samo zejdzie”, fizjoterapeuta stosuje techniki, które przyspieszają odpływ obrzęku i pozwalają wcześniej wprowadzić bezpieczne obciążanie.

Ruszać stawem czy oszczędzać go?

Przy typowym skręceniu więzadeł bocznych kostki wczesne, kontrolowane usprawnianie wypada lepiej niż unieruchomienie. Pacjenci szybciej wracają do sportu i pracy, a obrzęk utrzymuje się krócej (Cochrane, 2002). Dlatego celem nie jest bezruch, tylko ruch dozowany według bólu.

Czy drenaż limfatyczny pomaga na obrzęk?

Manualny drenaż limfatyczny może wspomagać zmniejszanie obrzęku i bólu po skręceniu kostki, choć jakość dowodów jest wciąż ograniczona (Journal of Manual & Manipulative Therapy, 2009). W praktyce łączymy go z uciskiem, uniesieniem i wczesnym ruchem, bo to razem daje najlepszy efekt.

Ten sam schemat sprawdza się przy urazach nadgarstka i drobnych stawów ręki: ocena, ochrona, zmniejszenie obrzęku i szybkie, bezpieczne wprowadzanie ruchu.

Jak wygląda dalszy powrót do sprawności?

Po ostrej fazie zaczyna się właściwa rehabilitacja: odbudowa zakresu ruchu, siły i czucia głębokiego (propriocepcji), czyli zmysłu ustawienia stawu. To ważne, bo raz skręcona kostka jest bardziej podatna na kolejne skręcenia, jeśli nie odbudujesz stabilności.

U osób aktywnych ostatnim etapem jest trening ukierunkowany na powrót do sportu, ze skokami, zmianami kierunku i pracą na niestabilnym podłożu. Tym zajmuje się fizjoterapia w sporcie oraz trening medyczny i personalny, które przygotowują staw na realne obciążenia.

Jeśli po świeżym urazie szukasz oceny i planu działania, fizjoterapia w Bydgoszczy obejmuje diagnostykę, pracę z obrzękiem i prowadzenie przez cały powrót do sprawności. W zmniejszaniu napięcia i obrzęku pomaga też masaż leczniczy, a zespół prowadzący zabiegi poznasz na stronie fizjoterapeuci i masażyści.

Najczęstsze pytania

Jak długo goi się skręcona kostka? Zależy od stopnia uszkodzenia. Lekkie skręcenie (I stopień) często ustępuje w 1–3 tygodnie, cięższe naderwania (II i III stopień) potrzebują wielu tygodni. Tempo zależy też od tego, jak wcześnie wprowadzisz kontrolowany ruch i rehabilitację (American Family Physician, 2001).

Lód czy ciepło na świeży uraz? W pierwszych dobach po urazie stosuj chłodzenie, około 20 minut co 2–3 godziny, zawsze przez warstwę materiału (American Family Physician, 2001). Ciepło w ostrej, obrzękowej fazie może nasilić obrzęk, więc zostaw je na później.

Czy muszę robić RTG po każdym skręceniu kostki? Nie. Reguły Ottawy pomagają rozpoznać sytuacje, w których zdjęcie jest potrzebne (na przykład brak możliwości obciążenia nogi lub punktowy ból na kości). W pozostałych przypadkach RTG często można bezpiecznie pominąć (BMJ, 2003).

Kiedy zgłosić się do fizjoterapeuty po urazie? Najlepiej w pierwszych dniach, gdy tylko wykluczysz pilne sygnały wymagające lekarza. Wczesna ocena i praca z obrzękiem skracają powrót do sprawności. Umów wizytę przez kontakt.

Czy mogę chodzić na skręconej kostce? Jeśli ból pozwala i wykluczono złamanie, dozowane obciążanie jest wskazane i wspiera gojenie (Bleakley i wsp., 2012). Nie chodź „na siłę” przez silny ból. Ilość obciążenia dostosuj do reakcji stawu, a w razie wątpliwości skonsultuj się ze specjalistą.

Źródła

• Bachmann, L. M., Kolb, E., Koller, M. T., Steurer, J. i ter Riet, G. (2003). Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review [Dokładność reguł Ottawy w wykluczaniu złamań kostki i śródstopia: przegląd systematyczny]. BMJ, 326(7386), 417. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC149439/
• Bleakley, C. M., Glasgow, P. i MacAuley, D. C. (2012). PRICE needs updating, should we call the POLICE? [PRICE wymaga aktualizacji, czy powinniśmy wezwać POLICE?]. British Journal of Sports Medicine, 46(4), 220-221. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21903616/
• Bleakley, C., McDonough, S. i MacAuley, D. (2004). The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials [Zastosowanie lodu w leczeniu ostrych urazów tkanek miękkich: przegląd systematyczny badań z randomizacją]. American Journal of Sports Medicine, 32(1), 251-261. https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0363546503260757
• Kerkhoffs, G. M. M. J., Rowe, B. H., Assendelft, W. J. J., Kelly, K., Struijs, P. A. A. i van Dijk, C. N. (2002). Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults [Unieruchomienie a leczenie funkcjonalne ostrych urazów więzadeł bocznych stawu skokowego u dorosłych]. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2002(3), CD003762. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12137710/
• Vairo, G. L., Miller, S. J., McBrier, N. M. i Buckley, W. E. (2009). Systematic review of efficacy for manual lymphatic drainage techniques in sports medicine and rehabilitation [Przegląd systematyczny skuteczności technik manualnego drenażu limfatycznego w medycynie sportowej i rehabilitacji]. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 17(3), e80-e89. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2755111/
• Wolfe, M. W., Uhl, T. L., Mattacola, C. G. i McCluskey, L. C. (2001). Management of ankle sprains [Postępowanie w skręceniach stawu skokowego]. American Family Physician, 63(1), 93-104. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2001/0101/p93.html